Người bệnh đái tháo đường không chỉ phải đối mặt với bất kỳ bệnh lý ngoại khoa nào, mà còn phải đối mặt với nhiều nguy cơ phẫu thuật khác..

Người bệnh đái tháo đường
không chỉ phải đối mặt với bất kỳ bệnh lý ngoại khoa nào, mà còn phải đối mặt
với nhiều nguy cơ phẫu thuật khác:

–  Các
biến chứng mạn tính cần can thiệp ngoại khoa: Tim mạch, thận, mắt…

–  Bệnh
ngoại khoa cấp.

–  Cắt
cụt chi.

Bệnh
nhân đái tháo đường khi phải phẫu thuật có thể có nhiều nguy cơ làm giảm kết
quả điều trị:

–  Mất
cân bằng giữa insulin và hormon stress.

–  Tăng
hormon stress khi gây mê và phẫu thuật.

–  Bệnh
nhân đái tháo đường không có khả năng tăng tiết insulin để duy trì các căn bằng
động, dẫn tới tăng đường huyết và gáy tăng ALTT hoặc DKA.

Vai
trò của kiểm soát đường huyết là quan trọng nhất vì đường huyết tăng làm chậm
quá trình lên sẹo do:  

–  Cản
trở sự hình thành sợi colagen.

–  Làm
giảm độ bền của vết sẹo.

–  Làm
tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.

–  Làm
giảm chức năng bạch cầu.

–  Làm
rối loạn chức năng tiểu cầu, rối loạn đông máu.

Đánh giá trước phẫu thuật:

Bác sĩ gây mê phải biết rõ nhất về tình
trạng bệnh lý của bệnh nhân trước khi tiến hành gây mê về:  

–  Đường
huyết.

–  Chức
năng thận, gan, tim mạch.

–  Biến
chứng thần kinh tự động.

–  HbAlc..

Bảng điểm đánh giá tim mạch

(Goldman Cardiac Risk Index –
5/ 2001)

1-          Trên
70 tuổi:                           05 đ

2-          NMCT
trên 6 tháng:                10 đ

3-          Bệnh
lý tĩnh mạch:                  11 đ

4-          Hẹp
động mạch chủ:               03 đ

5-          Rối
loạn nhịp tim:                    07 đ

6-          Ngoại
tâm thu thất > 5 %:        07 đ

7-          Bệnh
lý phúc mạc, lồng ngực:  03 đ

8-          Mổ
cấp cứu:                           04 đ

9-          P02
< 60, PC02 > 50, K < 3, BUN >50:  05 đ

Nguy cơ tử vong:

–  Mức
1: Thấp:                 00 – 5 đ

–  Mức
2: Trung bình:        06 – 12 đ

–  Mức
3: Cao:                   13
– 25 đ

–  Mức
4: Rất cao                  > 26 đ

Đánh giá các chức năng khác:
 

•  Thận:
Microalbumin, protein /24 giờ, urê, creatinin.

•  HA:
< 140/90 mmHg.

•  Bệnh
lý thần kinh tự động: Dạ dày, bàng quang, hạ huyết áp khi đứng.

•  Bệnh
lý rỗng dạ dày ở bệnh nhân đái tháo đường: Nguy cơ gây mê nội khí quản, dinh
dưỡng sau mổ.

•  Xét
nghiệm thường quy trước mổ: Công thức máu, sinh hoá, chức năng gan, thận, X
quang phổi..

Vấn đề thuốc trong phẫu
thuật: 

•  Thuốc
uống hạ đường huyết: 

–  Bỏ
trước 24 giờ: Metformin (glucophage, siofor…)

–  Bỏ
trước 4-8 giờ: Sulfamid hạ đường huyết, glucobay…

•  Thuốc
tiêm:   

–  Insulin
chậm phải bỏ trước 24 giờ và thay bằng insulin nhanh hoặc NPH.

•  Trong
quá trình phẫu thuật phải kiểm tra đường huyết 1 giờ / lần.

Phương pháp điều trị trong
ngày phẫu thuật (theo Raymond 6 / 2001)

ĐTĐ typ 2 béo đang điều trị bằng chế độ ăn:  

+ Tiểu phẫu hoặc phẫu thuật ngắn, nhỏ: Không dùng thuốc.

+ Kiểm tra đường huyết trước phẫu thuật nếu:  

•  ĐH
< 70 mg/dl. Cho 150 -200 ml dextrose loại 5 -10 %.

•  70
– 250 mg/dl: NaCl 0,9 % giữ ven.

•  251-
300 mg/dl: Cho 4 -6 đơn vị insulin nhanh tiêm dưới da.

•  300
– 350 mg/dl: Cho 6 -8 đơn vị insulin nhanh tiêm dưới da.

•  ĐH
> 350 mg/1: Dùng insulin nhanh truyền tĩnh mạch (Bơm tiêm điện. 5 đơn vị
/giờ).

Đái tháo đường typ 2 đang uống thuốc:  

+ Phẫu thuật nhỏ, ngắn thời gian: Không ngừng thuốc, trừ metformin
phải bỏ trước 24 giờ.

+ Kiểm tra đường huyết trước phẫu thuật và xử lý như trên. Đái
tháo đường đang dùng insulin:

Kiểm tra đường huyết và xử lý như sau:  

Đường
huyết

Insulin
NPH (% tổng liều hàng ngày)

Insulin
nhanh

 

70 – 150 mg /dl

50

Không dùng

151- 250 mg/dl

67

3 – 4 đơn vị

251- 350 mg/dl

75

5 – 8 đơn vị

> 350 mg/dl

Không dùng

Truyền insulin

 Chú ý: Đối với ngưòỉ béo nhu cầu insulin trong
phẫu thuật cao hơn người đái tháo đường thể gầy, nên phải kiểm tra đường huyết
ngay sau khi kết thúc phẫu thuật và điều trị cho tới khi đường huyết được kiểm
soát tốt.

Phác đồ điều trị đái tháo
đường có chỉ định phẫu thuật:

*        Trước mổ:

Chỉ định mổ phiên:  

+ Bệnh nhân vào viện 1- 2 ngày trước phẫu thuật.

+ Kiểm tra điện giải, cân bằng kiềm toan.

+ Bỏ thuốc:

–        Insulin chậm.

–        Sulfamid hạ đường
huyết:  Bỏ 1 ngày trước phẫu thuật.

–        Chlopropamid, nhóm
metformin: Bỏ 2-3 ngày trước phẫu thuật.

+ Dùng thuốc:  

–        Insulin bán chậm
hoặc nhanh (NPH hoặc actrapid) 20-24 đơn vị tiêm dưới da chia 2-3 lần / ngày.

–        Insulin NPH tiêm
dưới da 6-8 đơn vị vào 21-22 giờ.

+ Đưa đường huyết về bình thường trước phẫu thuật.

Mổ cấp cứu:  

+ Kiểm tra cấp:  

–        Đường huyết.

–        Urê, điện giải, pH
máu.

+ Kiểm tra:
 Mạch, huyết áp.

+ Truyền insulin (Bơm tiêm điện 1-2 đơn vị/giờ).

+ Truyền NaCl 0,9% duy trì thể tích dịch.

+ Truyền kết hợp glucose 5% nếu đường huyết giảm <6 mmol/1.

+ Kiểm tra đường huyết 1 giờ /lần trong suốt quá trình theo dõi.

+ Điện giải huyết 4 giờ /lần.

*        Trong mổ:  Tuỳ theo đường huyết.

Pha 50 đơn vị insulin nhanh trong 50 ml NaCl 0,9%, truyền bằng bơm
tiêm điện.

Đường huyết (mg/dl) 

Lượng insulin 

<70

70-120

121-180

181-240

241-300

300-400

>400 –

-Bỏ truyền insulin. Truyền 10 g đường.

-Truyền 0,3 đơn vị / giờ + glucose 5%.

-Truyền 0,3 đơn vị / giờ

-Truyền 0,6 đơn vị /giờ

-Truyền 1 đơn vị /giờ

-Truyền 1 đơn vị /giờ

-Truyền 1,5 đơn vị /giờ

 

Sau phẫu thuật:

+ 24-48 giờ:

–        Duy trì truyền
insulin 0,6 đơn vị /giờ.

–        Kiểm tra đường huyết
1-2 giờ / lần/ ngày đầu, 4 giờ / lần/ ngày sau.

–        Kiểm tra ngay điện giải, cân bằng dịch, chú ý K+ thường giảm
sau phẫu thuật.

–        Định lượng ceton
niệu trong ngày.

+ Sau 48 giờ:

–        Truyền tiếp tục cho tới khi bệnh nhân ăn đặc được và chuyển
tiêm insulin dưới da loại NPH 15-20 phút trước ăn.

–        Kiểm tra đường huyết
để chỉnh liều insulin.