Trên người bình thường có sự quân bình giữa hormon đồng hóa Insulin và các hormon dị hóa kháng Insulin như glucagon, cortisol, catecholamin và hormon tăng trưởng

Theo ước lượng
tại Mỹ khoảng 50% bệnh nhân đái tháo đường sẽ có ngày phải mổ vì các lý do khác
nhau trong đó 5% là mổ cấp cứu, 4/5 trường hợp mổ do nhiễm trùng. Ngoài ra 23% các
trường hợp mổ chương trình hoặc mổ khẩn bệnh nhân có bệnh đái tháo đường nhưng
không được chẩn đoán.

 

Tử vong liên
hệ đến phẩu thuật vào năm 1960 vào khoảng 4 – 13%, do đó phẩu thuật là một
trong các nguyên nhân chính gây tử vong. Ngày nay tỉ lệ tử vong cũng khó lòng
cải thiện hơn vì nếu các phương tiện kỹ thuật hiện đại hơn thì bệnh nhân đái
tháo đường ngày nay lại sống đến tuổi già nhiều hơn và các kiểu can thiệp cũng
phức tạp hơn.

Hơn nữa các
biến chứng của đái tháo đường cũng có thể là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong
tiền phẩu và các biến chứng này cũng có thể là nguyên nhân khiến bệnh nhân đái
tháo đường phải mổ.

CÁC ẢNH HƯỞNG CHUYỂN HÓA DO GÂY MÊ VÀ PHẨU THUẬT

Trên người bình thường

Trên người
bình thường có sự quân bình giữa hormon đồng hóa Insulin và các hormon dị hóa
kháng Insulin như glucagon, cortisol, catecholamin và hormon tăng trưởng. Khi
ăn no tác dụng của Insulin ưu thắng kích thích glucoz đi vào tế bào, sự oxyd
hóa glucoz tại gan sẽ giúp cho gan tổng hợp acid béo. Insulin cũng kích thích
sự tổng hợp chất đạm, chất mỡ, sự tổng hợp glycogen ở gan. Khi nhịn đói cơ thể
có khuynh hướng dị hóa. Insulin giảm, các hormon kháng Insulin như cũ hoặc hơi
tăng. Do đó có sự tăng các chất để oxyd hóa như glucoz, acid béo, thể ceton
thông qua sự ly giải glycogen, tân sinh đường, ly giải mô mỡ, sinh ceton, chất
đạm cũng có thể bị ly giải để cung cấp cơ chất dùng cho sự tân sinh đường. Nồng
độ Insulin mặc dù còn rất thấp cũng có tác dụng kìm hãm các tác dụng trên. Các
quá trình trên sẽ rối loạn khi có stress như phẫu thuật, nhất là trên bệnh nhân
đái tháo đường.

Ảnh hưởng của gây mê

Ether có thể
làm tăng đường huyết, để kháng Insulin, tăng lactat và thể ceton trong máu. Các
thuốc gây mê mới qua đường hít thở như halothan enfluran có thể dùng an toàn
trên bệnh nhân đái tháo đường. Thiopenton có thể gây tăng đường huyết cấp không
do tăng kích thích giao cảm. Một nghiên cứu cho thấy thiopenton có thể làm tăng
50% đường huyết 90 giây sau khi dùng.

Phẫu thuật

Phẫu thuật gây
ra một tình trạng stress giống như do chấn thương. Giai đoạn đầu có tình trạng
tăng nhanh đáp ứng hạ khâu não – tuyến yên với tăng ACTH, hormon tăng trưởng,
prolactin, vasopressin. Sau đó tăng kích thích thần kinh giao cảm, tăng tiết
glucagon, cortisol, aldosteron, angiotensin. Nồng độ catecholamin tăng trong
khi nồng độ Insulin giảm tương đối do tác dụng giao cảm alpha ức chế phần nào
tế bào beta của tụy. Do tình trạng dị hóa sẽ gia tăng rất mạnh như đã đế cập
đến ở trên. Nồng độ acid béo tự do phải gia tăng do tác dụng của epinephrin
nhưng trên bệnh nhân bị phẫu thuật nồng độ này không tăng như trên người bình
thường lúc nhịn đói có lẽ do nồng độ tuyệt đối của Insulin không giảm. Do đó sự
thành lập thể ceton không tăng. Acid béo và thể ceton không tăng nên chất đạm
bị ly giải nhiều. Đây là tình trạng đặc biệt gặp trong phẫu thuật và có liên hệ
với tầm quan trọng của phẫu thuật.

Có nhiều
nghiên cứu về sự tiết Insulin trong phẫu thuật. Insulin phải gia tăng 8 lần để
duy trì mức đường huyết bình thường vào ngày sau phẫu thuật nếu nuôi ăn bằng
đường tĩnh mạch. Tình trạng đề kháng Insulin có thể kéo dài vài ngày sau phẫu
thuật.

Các ảnh hưởng
thần kinh cũng quan trong trong đáp ứng dị hóa. Gây tê ngoài màng cứng, gây tê
tủy sống, ức chế thần kinh splanchnic có thể cải thiện đáp ứng nội tiết và
chuyển hóa. Ngoài ra cũng có sự can thiệp của cytokin, interleukin…

Bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân đái
tháo đường không ổn định vốn đã ở tình trạng dị hóa. Stress phẫu thuật và bệnh
nhân phải nhịn đói khi mổ càng làm tăng tình trạng dị hóa này. Như vậy có thể
dự đoán tình trạng thiếu Insulin và đề kháng Insulin rất dễ đưa đến tình trạng
tăng đường huyết nặng và nhiễm ceton acid, với mất nước và nhiễm toan kèm theo.
Tình trạng này rất dễ đưa đến những biến chứng trầm trọng trong lúc mổ.

Để giảm bớt
các ảnh hưởng xấu, cần phải ổn định chuyển hóa trên bệnh nhân đái tháo đường
chịu phẫu thuật. Mổ lớn sec gây ra nhiêu stress chuyển hóa hơn mổ nhỏ. Bệnh
nhân đái tháo đường típ 2 còn Insulin và có thể tăng tiết Insulin nhưng cũng
không đủ bù trừ cho tình trạng đề kháng Insulin khi có stress phẫu thuật. Ngược
lại bệnh nhân đái tháo đường típ 1 hoàn toàn phải phụ thuộc vào Insulin ngoại
sinh để bù trừ cho tình trạng dị hóa.

Mục tiêu điều trị

Sao cho độ tàn
phế và tỉ lệ tử vong không tăng hơn so với người bình thường.

Do đó phải
tránh các tình huống như hạ đường huyết, tăng đường huyết, dị hóa đạm, rối loạn
điện giải.

 kiểm soát tình trạng tim mạch và các biến
chứng mãn của bệnh đái tháo đường.

 Đường huyết phải được duy trì ở múc độ vừa
phải,nếu gần bình thường hóa sẽ nguy hiểm vì có thể gây hạ đường huyết trên
bệnh nhân còn đang mê,

Đường huyết
lên cao quá sẽ ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương và làm dễ nhiễm trùng.

Mức đường
huyết chấp nhận được trước mổ là 125 – 180 mg/dL (7-10 mmol/L).

XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG CHỊU PHẪU THUẬT

Trước mổ: Khám tiền phẫu bệnh nhân đái tháo đường phải chú ý
các vấn đề sau đây.

Đối với bệnh nhân đã được chẩn
đoán là đái tháo đường:

Khám nội khoa
toàn diện đặc biệt chú trọng đến huyết áp tim mạch. Hỏi tiền căn đau thắc ngực,
nhồi máu cơ tim, cao huyết áp. Đo huyêt áp, điện tim, khám mạch ngoại vi và so
sánh hai bên.

Đánh giá thần
kinh, bệnh lý thần kinh ngoại vi.

Tìm triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật.

Đo khoảng cách
R-R trên điện tim khi thay đổi nhịp thở. Sau khi gây mê bệnh nhân đái tháo
đường có thể không tăng nhịp tim khi có hạ huyết áp.

Đánh giá tình
trạng thận, tìm microalbumin hoặc đạm trong nước tiểu, đo creatimin huyết
thanh, cấy nước tiểu.

Đo các chất điện giải natri,
kali, huyết sắc tố A1 C

Bệnh nhân đái
tháo đường típ 1 phải ngưng Insulin tác dụng dài và chuyển sang Insulin tác
dụng trung bình (NPH, Lente)

Bệnh nhân đái
tháo đường típ 2 phải ngưng các sulfonylurea có tác dụng dài như chlorpropamid,
glibenclamid hoặc glyburid và thế bằng các loại có tác dụng ngắn. Phải ngưng
metformin vì có thể gây nhiễm acid lactic khi chức năng thận suy giảm có thể
gặp trong quá trình gây mê. Phải củng cố việc kiêng cữ và thêm thuốc nếu cần.

Sau đó bệnh
nhân sẽ được nhập viên 1 – 2 ngày trước khi mổ để đánh giá lại và ổn định đường
huyết nếu cần. Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có thể hơi phức tạp vì
phải chuyển sang Insulin khoảng 2 ngày trước khi mổ nếu là mổ lớn.

Bệnh nhân không biết có bệnh đái
tháo đường trước khi mổ

Tình trạng này
hay gặp ở bệnh nhân mổ vì bệnh niêu khoa hoặc chỉnh trực hoặc mổ cấp cứu (sẽ đề
cập ở phần sau).

Đối với khi mổ
nhỏ hoặc đường huyết không tăng nhiều có thể ổn định chuyển hóa rất nhanh. Nếu
có thể được nên duy trì đường huyết đói dưới 125mg/dL và sau ăn dưới 180mg/dL
và không có mức đường huyết đói nào dưới 65 mg/dL.

Nếu không có
gì khẩn cấp phải hoãn hổ cho đến khi đánh giá xong tình trạng chuyển hóa và tim
mạch, nhất là khi mổ lớn.

Phẫu thuật nhỏ
không xâm phạm đến các xoang trong cơ thể, kéo dài dưới 3 giờ hoặc nội soi.

Phẫu thuật lớn
khi xâm phạm vào xoang ngực, xoang bụng, đoạn chi, hoặc kéo dài hơn 3 giờ.

Gây mê

Ngoại trừ
thiopenton các thuốc gây mê toàn thân mới ít gây rối loạn đường huyết do đó
việc lựa chọn thuốc tùy thuộc ở tính chất của cuộc mổ hơn là bệnh đái tháo
đường.

     Gây tê
ngoài màng cứng và gây tê với liều lớn lidocain có thể làm hạ đường huyết trong
một số trường hợp.

Trên bệnh nhân
có biến chứng thần kinh tự chủ, gây tê ngoài màng cứng cũng có thể gây hạ huyết
áp.

Dù sao gây tê
vẫn an toàn hơn gây mê nhất là trên bệnh nhân già. Bệnh nhân đái tháo đường lâu
cũng có thể bị giảm vận động của khớp xương chẩm – đội (atlanto – occipital)
làm cho việc đặt ống thông khí quản trở nên khó khăn.

Trong lúc mổ
theo dõi như trường hợp không đái tháo đường, theo dõi và điều chỉnh huyết áp,
đường huyết mỗi 30 -60 phút, sự xuất hiện của thể ceton trong nước tiểu (có thể
cho biết tình trạng dị hóa xuất hiện).

Thời kì quanh phẫu thuật

Cơ sở lựa chọn điều trị:

Truyền dung dịch glucoz tỉnh mạch:

Trong ngày mổ
bệnh nhân cần ít nhất 150 gam glucoz mỗi ngày để ngăn ngừa tình trạng tăng tiết
các hocmon kháng Insulin do nhịn đói. Khi dùng đầy đủ glucoz sẽ ngăn ngừa tình
trạng ly giải mô mỡ, nhiễm ceton do đói và sản xuất glucoz từ gan.

Khi truyền
tĩnh mạch glucoz 5% với tốc độ 100 – 125 mL mỗi giờ, bệnh nhân sẽ được truyền
khoảng 3 lít mỗi ngày, chứa 150 gam glucoz và cung cấp khoảng 600 kilokalo. Nếu
bệnh nhân phải hạn chế nước, truyền dung dịch dextroz hoặc glucoz 10% sẽ giảm
lượng dung dịch được 1 nữa.

Truyền dịch:

Nếu truyền
dịch và bù natri đầy đủ sẽ duy trì được chức năng thận. Nếu trước khi mổ duy
trì độ lọc cầu thận được 120 mL/phút thì rất khó xẩy ra tăng áp lực thẩm thấu
máu dù liều Insulin không đủ. Khi chức năng thận bình thường, thận có khả năng
thải một nồng độ lớn glucoz trong 1 lít nước tiểu.

3 lít dung
dịch glucoz hoặc dextroz 5% pha trong nước hoặc pha với NaCl với nồng độ khác
nhau sẽ cung cấp năng lượng, nước và muối để duy trì nội mô.

Nếu cần bù
máu, và các dịch mất khác không nên pha chung với đường. nếu có sốt phải cho
thêm dịch.

Kali: có thể
bị mất trong nước tiểu khoảng 10 – 15 mEq/lít nếu không bù Kali. Nếu có hạ
đường huyết do Insulin Kali có thể giảm nặng hơn. Khi có tăng catecholamin do
hạ đường huyết Kali sẽ giảm nhiều hơn nữa và có thể gây loạn nhịp tim do giảm
Kali.

Chuyển sang nuôi ăn bằng đường
miệng:

Bù glucoz,
dịch, điện giải tiếp tục cho đến khi bệnh nhân ăn được. Nếu bệnh nhân không ăn
uống được phải bù đủ năng lượng qua đường tĩnh mạch.

Dùng Insulin:

Insulin có tác
dụng kích thích sự sử dụng glucoz ở mô ngoại vi để ngăn ngừa sự li giải mô mở.
Liều dùng thay đổi tùy tình huống. Khi bệnh nhân chưa dùng Insulin, lúc mổ nên
dùng loại Insulin người có tinh khiết cao để tránh sinh kháng thể và tránh phản
ứng nhắc nhở nếu phải dùng Insulin trở lại.

Bệnh nhân đái tháo đường típ 1:

Mọi bênh nhân
đái tháo đường típ 1 đều cần điều trị bằng Insulin khi phẫu thuật có gây mê
toàn diện. tốt nhất nên xếp mổ vào buổi sáng để phòng thí nghiệm sẵn sàng đáp
ứng khi cần thiết và phòng lúc gặp khó khăn khi ổn định đường huyết. Có 2 phác
đồ thường được sử dụng

Tiêm Insulin dưới da:

Tiêm dưới da
Insulin bán chậm NPH hoặc Lente với liều bằng 1/2 – 2/3 liều thường dùng để ổn
định đường huyết trước khi mổ. Truyền tĩnh mạch dung dịch mặn ngọt đẳng trương
với tốc độ 100mL mỗi giờ. Liều Insulin còn lại trong ngày sẽ tiêm dưới da sau
mổ dưới hình thức Insulin thường pha với bán chậm, tiếp tục truyền dịch. Theo
dõi đường huyết dưới mỗi 4 giờ và nếu đường huyết tăng sẽ tiêm thêm Insulin
tiêm dưới da. Đối với người có kinh nghiệm phương pháp này không làm tăng tai
biến và tử vong.

Insulin truyền tĩnh mạch:

Có nhiều cách
cho, đơn giản nhất là dùng dung dịch GIK (glucoz+Insulin+Kali) gồm có 1 lít
dung dịch glucoz 5% hoặc 10% trong đó có pha 20 mEq kali và Insulin từ 20-32
đơn vị UI tùy từng tác giả truyền với tốc độ 100mL mỗi giờ. Dung dịch này cho
phép kiểm soát đường huyết ở mức chấp nhận được. Insulin có thể gắn vào dây
truyền dịch, trường hợp này có thể pha thêm albumin hoặc xả 50mL dịch đã pha
trước khi bắt đầu truyền. Liều Insulin có thể được điều chỉnh trong một số
trường hợp như mập phì có bệnh gan, nhiễm trùng huyết (xem bảng 2)

Thực hiện:

Sáng ngày mổ
làm xét nghiệm đường huyết và kali máu. Có thể đo đường huyết bằng giấy thử với
điều kiện người thử có kinh nghiệm và lấy thêm mẫu máu đến phòng thí nghiệm để
kiểm chứng khi có kết quả.

Nếu đường
huyết lớn hơn 270mg/dl (15mmol/L) phải hoãn mổ nhất là trong trường hợp mổ lớn.
Sau đó giảm đường huyết bằng cách truyền dung dịch GIK với liều Insulin là 64
đơn vị trong 1 lít glucoz 10% có pha 20mEq kali hoặc là hoãn mổ 1-2 ngày.

Nếu đường
huyết lớn hơn 400mg/dL phải ngưng mổ và ổn định đường huyết.

Sáng ngày mổ
truyền dung dịch GIK, kiểm tra đường huyết 2 giờ sau hoặc ngay trước khi mổ.
Nếu cần có thể thay đổi thành phần dịch truyền. Đo lại đường huyết và kali
trong phòng hồi sức. Nếu cuộc mổ kéo dài hơn 2 giờ sẽ phải thừ đường huyết
trong lúc mổ, trong lúc mổ nếu cần thiết có thể truyền máu hoặc NaCl 9‰ theo một đường
truyền khác.

Có thể dùng trên
cho cả mổ lớn và mổ nhỏ sao cho đường huyết trong khoảng từ 125 – 180 mg/dL
(7-10mmol/L). Không nên dùng đường niệu để theo dõi vì không đáng tin cậy,
không phản ánh được hạ đường huyết và chức năng thận bệnh nhân có thể thay đổi
trong lúc mổ.

Bệnh nhân đái tháo đường típ 2:

Các yếu tố quyết
định điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 là cuộc mổ lớn hay mổ nhỏ và
tình trạng chuyển hóa của bệnh nhân vào ngày mổ.

     Bệnh
nhân đái tháo đường típ 2 điều trị bằng Insulin sẽ được điều trị như đái tháo
đường típ 1.

Nói chung nhiều
tác giả đồng ý đối với bệnh nhân được kiểm soát tốt đường huyết bằng đường tiết
chế hoặc tiết chế và sulfonylurea không cần điều trị đặc biệt nếu mổ nhỏ. Đa số
cũng đồng ý nếu đường huyết không được kiểm soát tốt thì sẽ dùng dung dịch GIK.
Dung dịch này dễ điều chỉnh và có thể ngưng sau mổ khi bệnh nhân ăn được. Tiêu
chí đường huyết không được kiểm soát tốt thay đổi từ đường huyết trước mổ hơn
126 mg/dL cho đến 140 mg/dL (7-8 mmol/L) đến 200 mg/dL (11mol/L) vì khi mổ nhỏ
rối loạn chuyển hóa chỉ xảy ra ở mức đường huyết cao.

Thực hiện:

Mổ nhỏ: Trước mổ cố
gằng kiểm soát đường huyết tốt, ngưng sulfonylurea tác dụng dài và metformin
như đã nói trên.

Ngày mổ ngưng
sulfonylurea, thử đường huyết. Nếu đường huyết nhỏ hơn 200mg/dL mổ như thường.
Nếu đường huyết lớn hơn 200mg/dL truyền dung dịch GIK theo bảng 3 và điều trị
như đái tháo đường típ 1. Nếu bệnh nhân đái tháo đường típ 2 mập có thể pha 40
đơn vị Insulin trong dung dịch GIK thay vì 32 đơn vị.

Mổ lớn: Trước khi mổ phải kiểm
soát đường huyết tốt, nếu tiết chế và sulfonylurea không giảm được đường huyết
thì phải dùng Insulin tác dụng nhanh, ngắn tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày khoảng
24-48 giờ trước mổ.

Sáng ngày mổ
ngưng sulfonylurea, đo đường huyết đói và truyền dung dịch GIK. Sau đó xử trí
như đái tháo đường típ 1.

Sau mổ: Sau khi mổ nếu bệnh nhân
dùng dung dịch GIK sẽ phải đo đường huyết mỗi ngày 2 giờ cho đến khi đường
huyết ổn định thì đo mỗi 4 giờ. Đo kali mỗi 6 giờ và đo lại ngày sau. Tiếp tục
truyền dung dịch GIK cho đến khi bệnh nhân ăn được. Khi ăn được chuyển sang
tiêm dưới da với liều cũ, dung dịch GIK có thể tiếp tục vài giờ sau khi bắt đầu
mũi tiêm dưới da. Nếu không ăn được thì phải tiếp tục duy trì GIK thì phải cho
thêm nằng lượng bằng cách nuôi ăn qua đường tĩnh mạch trên đường truyền khác.

Bệnh nhân đái
tháo đường típ 2 không dùng dung dịch GIK có thể quay lại điều trị cũ ngay khi
ăn được. Phải đo đường huyết ngay sau mổ và sau đó mỗi 4 giờ cho đến khi đường
huyết ổn định.

Các trường hợp đặc biệt:

Mổ trong ngày:

Bệnh nhân chỉ
nhập viện trong ngày mổ. Chỉ nên dùng cho mổ nhỏ.

Trên bệnh nhân
đái tháo đường típ 2 có áp dụng kiểu ổn định trong ngày nếu mổ nhỏ. Phải đánh
giá kĩ trước mổ và ổn định đường huyết tốt, xếp cuộc mổ sớm trong ngày. Có
nghiên cứu cho thấy có thể mổ đục nhân mắt và gây tê tại chỗ theo kiểu này.

Bệnh nhân đái
tháo đường típ 1 có nhiều vấn đề hơn nhưng nếu đánh giá trước mổ tốt, tự theo
dõi và điều chỉnh đường huyết, ngưng Insulin bán chậm vào chiều trước ngày mổ
thì có thể dùng kiểu mổ trong ngày. Bệnh nhân cũng phải được xếp mổ sớm vào
buổi sáng và truyền dung dịch GIK như trên. Sau khi mổ dùng lại Insulin tiêm
dưới da nếu có thể được và cho đủ lượng carbohydrat, theo dõi đường huyết mỗi
giờ. Sau mổ bệnh nhân thường hay nôn ói và phải ở lại bệnh viện cho đến khi ổn.

Mổ khẩn:

5% bệnh nhân
đái tháo đường mổ khẩn, thường do nhiễm trùng. Cũng cần phải nhớ bệnh nhân đái
tháo đường bị nhiễm ceton acid có thể bị đau bụng giống như bệnh ngoại khoa
nhất là các bệnh nhân dưới 25 tuổi.

Phải khử khuẩn
đường huyết, urê, điện giải, pH máu và khí máu động mạch. Đo cả ceton trong huyết
tương và nước tiểu. Bạch cầu có thể tăng trong nhiễm ceton acid và tỉ lệ với
ceton.

Nếu bệnh nhân
bị nhiễm ceton hoặc có nhiễm ceton acid thực sự phải điều chỉnh rối loạn chuyển
hóa. Thường bị hoãn mổ sau 3-4 giờ, thời gian này đủ để triệu chứng đau bụng
giả ngoại khoa giảm và bệnh nhân ổn định hơn để chịu đựng cuộc mổ. Điều trị gồm
truyền nhanh dung dịch NaCl 9‰ và bơm Insulin 6 đơn vị mỗi giờ. Nếu chức năng
thận tốt pha 20 mEq vào trong lít dịch NaCl
9‰. Đo đường huyết mỗi giờ và các
chất điện giải mỗi 3-4 giờ. Khi đường huyết giảm đến dưới 270 mg/dL (15mmol/L)
bắt đầu truyền dung dịch GIK với 40 đơn vị Insulin trong glucoz 10%. Đo đường
huyết mỗi giờ và tăng liều Insulin trong dịch truyền nếu cần.

Trên bệnh nhân
không có rối loạn chuyển hóa nhiều có thể bắt đầu ngay bằng dung dịch GIK, có
thể dùng liều Insulin cao hơn. Nếu bệnh nhân mất nước truyền dịch NaCl
9‰ theo một đường
truyền khác.

Tóm lại, với
những hiểu biết mới về sinh lý bệnh và điều trị cùng với các phương tiện điều
trị đa dạng, phẫu thuật trên bệnh nhân đái tháo đường không làm tăng độ tàn phế
và tử vong so với người không đái tháo đường ngoại trừ một số trường hợp như
bệnh nhân có thêm bệnh mạch vành nặng, suy gan, suy thận.

 

BẢNG 1. HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TRONG PHẪU THUẬT

 

Điều trị bằng tiết chế

Sulfonylurea

Insulin

Mổ nhỏ

Kiểm tra ĐH trước mổ, nếu
<200mg/dL, tiếp tục

Nếu ĐH>200mg/dL truyền dung
dịch GIK

Kiểm tra trước mổ, nếu
<200mg/dL, tiếp tục Nếu >200mg/dL truyền dung dịch GIK

Ngưng sulfonylurea ngày mổ cho
đến khi bệnh nhân ăn lại được

Kiểm tra ĐH truocs mổ, nếu
<270mg/dL truyền dung dịch GIK, nếu ĐH>270mg/dL truyền Insulin cho đến
khi DDH ổn hoặc hoãn mổ

Mổ lớn

Truyền dung dịch GIK như trong ĐTĐ
típ 1.

Nếu ĐH > 270mg/dL truyền
Insulin cho đến khi ĐH ổn định < 200mg/dL và/hoặc hoãn mổ

Truyền GIK như ĐTĐ típ 1, nếu
ĐH > 270mg/dL truyền Insulin để ổn định ĐH < 200mg/dL và/hoặc hoãn mổ.
ngưng sulfonylurea

Như trên

Chú thích: ĐTĐ: đái tháo đường – ĐH: đường
huyết.

BẢNG 2. LIỀU INSULIN TÁC DỤNG NHANH TRONG
LÚC MỔ

Tình trạng                                           Liều
Insulin ( đơn vị/gam glucoz )

Cân bình
thường                                 0.25
– 0.35

Mập phì                                              0.4

Có bênh gan                                        0.4 –
0.6

Điều trị
bằng corticoid                        0.4
– 0.5

Nhiễm trùng
huyết nặng                      0.5 –
0.7

Bắc cầu tim
phổi                                 0.9
– 1.2

 

BẢNG 3. SỬ DỤNG DUNG DỊCH GIK

Kiểu A: truyền 32 đơn vị Insulin
tác dụng nhanh ( Insulin người ) + 20mEqKCI + 1000mL dextroz hoặc glucoz 10%
với tốc độ 100mL/giờ

Kiểu B: truyền 16 đơn vị Insulin
tác dụng nhanh ( Insulin người ) + 20mEqKCI + 1000mL dextroz hoặc glucoz 5% với
tốc độ 100mL/giờ

Theo dõi đường huyết mỗi 2 giờ,
điều chỉnh liều như sau:

Đường huyết (mg/dL)

Insulin ( đơn vị / 1 lít )

Kiểu A

Kiểu B

< 80 mg/dL

< 120 mg/dL

120 – 180 mg/dL

> 180 mg/dL

> 280 mg/dL

Giảm 8

Giảm 4

Không thay đổi liều

Thêm 4

Thêm 8

Giảm 4

Giảm 2

Không thay đổi liều thuốc

Thêm 2

Thêm4

 BẢNG 4. MỘT PHÁC ĐỒ KHÁC VỀ HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TRƯỚC MỔ THEO TÍP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG